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Nazionalità |
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Paese dove la copertura è richiesta |
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Data di inizio della copertura |
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| State cercando un copertura completa o
standard? |
Richiedo una copertura ricovero in ospedale (Senza prestazioni ambulatoriali)
Richiedo le prestazioni per il ricovero e ambulatoriali.
Richiedo le prestazioni dentistische.
Richiedo le prestazioni di Maternità.
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Sei già incinta? |
Si
No |
| Durata della Copertura Sanitaria Internazionale richiesta? |
Fino a 6 mesi
Da 6 a 12 mesi
Un anno e più
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| Chi si prende carico delle rate |
Io
Il mio datore di lavoro
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Data di nascita |
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Titolo
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Nome |
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Cognome |
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Indirizzo E-mail |
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Numero di telefono (con prefisso del paese) |
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| Numero serale o di cellulare |
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Occupazione
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Copertura Sanitaria Internazionale